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의료실비보험 | 백내장 보험금 왜 한쪽눈만 주지?

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작성자 aia박종철 작성일17-02-22 10:43 조회187회 댓글0건

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개인사업자 김모씨(54세)는 2014년 3월 MG손해보험의 `건강명의 수술비 보험`상품에 가입했다. 가입할때 보험설계사가 백내장 수술을 받으면 양쪽 눈에 수술비가 각각 같이 나온다고 설명해 도움이 될것으로 판단했다. 김씨는 올해 초 오른쪽, 왼쪽 눈의 백내장 수술을 잇달아 받고 각각 보험금을 청구했다. 그러나 먼저 한 오른쪽 눈에 대한 보험금(30만원)만 받았다. 김씨는 "보험설계사 조차 두 눈에 각각 보험금을 줘야하는데이상하다고 이야기한다"며 "금액이 크진 않지만 보험가입할 때와 말이 달라지면 어느 누가 믿고 보험에 가입하겠느냐"고 말했다.

 

최근 들어 손해보험사들이 백내장 수술 후 보험금 청구빈도가 높아지자 양쪽 눈에 주기로 한 보험금을 약관대로 지급하지 않아 논란이 일고 있다.

백내장 수술보장은 실손보험을 비롯해 대부분 보장성 보험에 포함되는 기본 항목이다. 이 때문에 가입자가 최소 500만명은 돼 김씨 같은 사례는 더 있을 것으로 추정된다.

 

김씨가 가입한 상품에는 백내장 수술 관련한 담보기 세 가지 있다. 백내장 등 14대 질병수술은 100만원, 시청각질환 수술은 50만원, 질병수술비는 30만원으로 되어 있다. 이 가운데 14대 질병 수술과 시청각질환 수술의 보장 보험금은 양쪽 눈에 각각 지급됐다. 문제가 된 부분은 질병수술비 30만원 담보 항목이다. 

해당 상품의 질병수술비 약관에는 `질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받을 경우에는 하나의 수술비만 지급한다`고 적혀 있다. MG손보는 이 조항을 들어 나머지 눈 수술에 대한 보험금 30만원은 못 준다는 입장이다. MG손보 관계자는 "백내장 수술은 하루 정도 시차를 두고 했지만 처음 병원 가서 진단은 한번 받았기 때문에 동일 질병으로 본다."며 "변호사로부터 유권해석을 받았다"고 말했다.

 

그러나 이 조항은 애매모호하다는 이유로 보험사가 마음대로 유리하게 해석한다는 지적을 받고 있다. 먼저 같은 백내장이지만 오른쪽, 왼쪽 눈은 다른 부위이기 때문에 보험사의 단서조항 적용이 되지 않는다고 김씨는 반박했다. 같은 백내장으로 같은 눈에 다른 방식의 수술도 받았다면 보험사 주장대로 하나의 수술비만 지급한다는 논리가 성립될 수 있다. 그러나 김씨는 다른 눈에 수술 받았기 때문에 `같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받은 경우`가 아니어서 각각 수술비를 보장해주는게 옳다는 입장이다.

 

이기욱 금융소비자연맹 사무처장은 "보험약관 상 왼쪽눈, 오른쪽눈은 각각 다른 부위로 판단한다"며 "약관상 수술비를 지급하는게 맞다고 본다"고 말했다.

 

툭히 김씨와 똑같은 MG손해보험 상품을 비슷한 시기에 가입한 이씨는 2015년 11월 두 눈 백내장 수술을 받고 양쪽 모두 보험금을 받았다"며 "보험사에서 준 홍보자료에도 양쪽 눈의 질병수술비를 각각 지급한다고 적혀있고 그대로 고객들에게 설명해 팔았는데 우리도 황당하다"고 말했다.

 

한 보험대리점 대표는 "보험사들이 한쪽 눈 수술비만 지급하는 경우가 많아지고 있다. 고객이 모르고 넘어가면 한번만 주고 항의하면 '착오'라면서 추가 지급하는 곳도 있다"며 "보험사의 횡포"라고 지적했다. 금융감독원도 김씨와 비숫한 민원을 접수받아 심의 중이라고 알려져 유권해석 이 미칠 파장이 주목된다. 

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